STAFF

スタッフ・ブログ

イメージ写真

歯科 インプラント論文のEvidence-Levelは?

 

ここまでEBMに関して整理してきました。

ここからEBMと言う方法をいかに、歯科治療の上で実践して行くかを考えていくわけですが、その前に果たして歯科論文のエビデンスの質がいかなるものか?

もちろん分野によっても科学的な文献の質は変わりますが、歯科インプラント論文のエビデンスの一般的なレベルをお書きしたいと思います。

2005年に興味深い論文が米国のインプラント 学会誌に掲載されました。

ミネソタにあるMayo医科大学のSteven.E.Eckert先生が、米国で流通しているADA認可の歯科 インプラントの6社のシステムにおいて採用されている学術論文を各メーカーに提出を求め、提出されたそれぞれの論文のEvidence levelを調べると言うものでした。

選ばれたメーカーは Astra Tech, Centerpulse, Dentsply/Friadent, Implant Innovations, Nobel Biocare, そしてStraumann社です。

結果はDentsply/Friadentは文献提出を拒否、よってDentsply/Friadentを除く5社からの69本の論文中59本で中味を吟味したところ、ほとんどが、臨床観察研究と臨床医のコメント論文だったとあります。つまり、論文のEvidence-Levelが低かったのです。。

 

s_levels_of_evidence.jpg(注:当院では論文提出を拒んだDentsply社のインプラントをメインに使っております・・その理由につきましては、また別の機会にでも・・)

また本論文の考察の中でEckert先生は、歯科 インプラントデザインはメーカーにより特色付けられているものの、不幸にもその中味の真の情報はユーザーである臨床医には知らされていないとコメントされていました。

意外な歯科インプラントのエビデンスレベルの低さと謎に包まれたままの歯科 インプラント・・

EBMを重視する者としては、なんとも腑に落ちない話です。

ちなみに日本の歯科 インプラントメーカーのデータならびに論文は!

Pubmedで見事に1件も抽出出来ません、客観的な吟味が不可能なのです・・

リーズナブルと謳う国産のインプラント・・その真偽はいかに?

ランニングコストを下げ、患者さんに差額還元したい私は、国産メーカーが製造販売するデンタル インプラントの真の生存データが公表されることを強く望んでおります。

【関連するブログ】

インプラント治療の最新治療と正しい知識


いかにして、論文を読めば良いのか?

実際に論文を読むために,定式化した問題をキーワードとして、Pubmedを利用し抽出すると、キーワードによっては膨大な量の論文がヒットしてきます。

その際に我々は「どの論文が患者さんの望む治療結果(Outcome)に近似するものなのか?」という答えを導かねばなりません。

そこで論文の真偽を見極める能力が必要となるのです。

一般的に論文には色んな種類があり、また論文の質も格付け(Evidence Level)があります。

Evidence Level はさまざまな出版物によって分類が異なるため、

ここでは、AAP(米国歯周病学会)のAnnals of Periodontologyで採用された分類に準拠します。

Evidence Level 1  :少なくとも1つのランダム化比較試験(RCT)を含む論文

Evidence Level2-1 :良くデザインされた非ランダム化比較試験を含む論文

Evidence Level2-2 :良くデザインされた1つ以上のセンターもしくはリサーチグループによるコホート研究もしくはケースコントロール分析研究

Evidence Level2-3 :非実験研究(観察研究など)

Evidence Level 3   : 専門家による報告や意見、権威者の経験


またエビデンスの推奨度も明確にされており、推奨度(リコメンデーション)を決める際には下記の要素があるとされています。

エビデンスレベル,コスト,臨床医の経験&能力,地域性,医療設備の整備状況,保険適用の有無,患者の価値観&嗜好

evidence_level.jpg

【関連するブログ】

科学的な歯科治療(part 7)

科学的な歯科治療 (part 5)

歯周病治療の最新治療と正しい知識


商業ベース論文に惑わされないよう、しっかりと論文を吟味するとは?


単に英論文を引用することがEBMでは無い事は、前述のとおりです。

またしっかりと論文を吟味して患者さんへフィードバックする事の重要性は、皆さん既知のことでしょう。ではなぜ論文を吟味せねばならないのだろうか?

世の中には民間療法レベルの論文から大規模な集団追跡研究まで多種多様な論文が存在し、選択するテーマによっては、これら幅広い内容の論文が抽出されるのは決して珍しいことでは無いからです。

論文に慣れる事を目的に、自分の興味を満たしてくれる論文を読むのは悪いことでは無くむしろ推奨される事ですが、今回のテーマのようにEBMに用いる論文を選択するとなると、やはり論文を吟味する事は重要になります。

そこで論文を吟味する方法を模索しなければなりませんが、そこで一般的に参考にされているのは、JAMA「診療ガイドのガイドライン」です。

そこには「捨てる」という思想が記載されています。

研究方法が間違っていると、結果は真実を反映しておらず、研究手法(Material&Method)についてのチェックで合格しない論文はそれ以上読まずとも良い。

たとえ研究手法(Material&Method)が正しくても、その結果(Outcome)が正しく解釈されていなければ、論文としての価値は低いのでそれ以上読まずとも良い。

さらに結果(Outcome)が正しく解釈されていたとしても、EBMの見解から見て、診療に役立たない論文は手間暇かけても読む意味が無い。

 いかがですか?

診療ガイドラインが適切に作成され、内容が合理的で、その結果が疑問点を定式化した自分の臨床に反映されている論文のみがEBMとして採用されるとあります。

EBM には常に批判的吟味が必須であり、万全な考えを持って患者治療にあたる事が重要なのです。

ただし批判的吟味力を養う為には、数多くの論文に目を通すことも必要にはなってきます。

論文を読むことは決して容易な事ではありませんが、有意義な論文は必ずや目の前の臨床に対しての答えを提示してくれます。術者と患者双方にとってこれほど素晴しいツールはありません。

インターネットが普及した今、早速今日から1週間に1本の論文を読んで見てください。

そしてその継続を全うできた時、飛躍的な臨床力を手にすることでしょう。

【関連するブログ】

科学的な歯科治療(part 6)

科学的な歯科治療 (part 4)

歯周病治療の最新治療と正しい知識


Outcomeを知る

 

part3でPECO(PICO)の概要を書きましたが,我々臨床家にとって一番知りたいのは当然ながら治療介入後のOutcomeですが、このOutcomeには、狭義と広義の解釈が含まれることを認識していなければいけません。

狭義のOutcomeとは、治療介入することにより得た治療効果の結果と捉えますが、治療には様々な副作用(患者さん個々に対してのデメリット)も存在し、治療介入によってもたらせられる全ての現象結果を広義のOutcomeとして捉えなければならないのです。

歯科論文の世界は、歯科臨床にEBMの概念がまだまだ普及していない現状を反映してか、狭義のOutcomeのみをクローズアップしている論文が多く、広義のOutcomeをマスキングしている傾向が見受けられます。

また、歯科治療は材料を伴う治療が多いため、研究論文にスポンサーがつく場合が多く、Outcomeにバイアス(偏見)がかかっている論文が多いのも特筆すべき特徴です。

それらを踏まえて我々は、論文を批判的に吟味して読み込む能力が大切になってきます。

【関連するブログ】

科学的な歯科治療 (part 5)

科学的な歯科治療 (part 3)

歯周病治療の最新治療と正しい知識


臨床上の疑問型であるPECO

 

PECOとはForeground Questionを定式化したものです。

「患者さんに何をすると何と比べどうなるか」

Patient,Exposure,Comparison,Outcome

それぞれの頭文字をとったものです。

ExposureはInterventionと同義でPICO と標記される場合もあります。

part2にてEBM とは患者に個別アプローチする際に、利用すると述べましたが、具体的にはこのようにPECOやPICOとして問題点を定式化するわけです。

「現病歴、家族暦、既往歴を加味したところ、将来的に全身疾患を伴うリスクの高い奥歯を失った患者さんに、客観的データが欠落している歯科インプラントによる治療は、長年に渡って安全性が立証されている従来の入れ歯治療と比較して、顎骨に将来的に合併症を引き起こすリスクはあるだろうか?」

こんな風に臨床医が疑問を持つ事からEBMは始まります。

Foreground QutstionがPECO(PICO)で定式化されるのに対し、Background Questionはwho,what,where,when,why,howの5W1Hで定式化するとされます。


【関連するブログ】

科学的な歯科治療 (part 4)

科学的な歯科治療 (part 2)

歯周病治療の最新治療と正しい知識


なぜ、臨床上の疑問を明らかにする必要性があるのか?

 

大学での専門教育で使用する教科書、ならびに国家試験における臨床問題などにおいては、確定診断に結びつく明確な臨床症状が提示されるので、ついつい明確な症状を追いがちになってしまうが、臨床症状の形態は実に様々であり、確定診断における臨床症状の収集は、多岐にわたり模索せねばならないのです。

そこには実に多くの臨床上の疑問が浮かび上がってきます。

Sackettらは、その臨床上の疑問をForeground QuestionとBackground Questionの2つに分類されると述べています。

今、先生の目の前に歯周病患者さんが来院されているとしましょう。

「目の前にいらっしゃる歯周病患者さんにどのように治療をするべきだろうか?」

と言った個別アプローチの疑問がForeground Questionに相当し、

「様々な病態を持つ歯周病の一般的な分類基準は、どのように決まっているのだろうか?」

と言った疑問がBackground Questionに相当すると言っています。

EBMにおける疑問はまさにこの二つのQuestionsであり、診断や治療法を説くことではありません。

EBMで実践すべき事は、目の前にある具体的な個別の治療なのです。

講演会などで、高名な先生の症例ケースで提示された治療法やReferencesを聞いて、臨床にフィードバックしたところ、思うように成果があがらなかった経験ってありませんか?

別の患者さんによる別の先生の治療を目の前の患者さんに実践したところで、EBMとしては機能しないのです。

講演会へのアプローチとは別に、臨床に論文をフィードバックする習慣を始めませんか?

そこで、臨床上の疑問を考える際に考慮すべき問題を下記に列記します。

頻度,異常,原因,診断,予後,リスク,治療,予防,コスト

これらを考慮して患者さんの臨床に携わることがEBM実践のはじめの1歩となるでしょう。

【関連するブログ】

科学的な歯科治療 (part 3)

科学的な歯科治療(part 1)

歯周病治療の最新治療と正しい知識


診療時間

         
         
         
         
         
         
         
[火水木]10:00〜13:0014:00〜19:00
  18時30分 最終受付
[金土日]10:00〜13:0014:00〜18:00
  17時30分 最終受付
[休診日]月・祝日

自由が丘 田川歯科医院
158-0083 東京都世田谷区奥沢5丁目41-13 2F
03-3722-3115

スタッフブログ